Convegno il 18 Luglio: preflusso gastro-esofageo in eta’ pediatrica
lunedì 14 luglio 2008

Francesco CHIARELLI Professore Ordinario di PEDIATRIA e Direttore
Dipartimento Materno Infantile e Clinica Pediatrica dell’Università di Chieti


Venerdì, 18 Luglio 2008, ore 18.00-20.00
Auditorium del Castello del Castello Normanno – Mesagne



Il reflusso gastro-esofageo (RGE) è definito come l’involontaria risalita in esofago del contenuto gastrico che può essere saliva, cibi liquidi o solidi ingeriti, secrezioni gastriche o secrezioni pancreatiche o biliari in precedenza refluite nello stomaco. Il RGE può rappresentare un evento fisiologico nei primi mesi di vita; esso è funzionalmente tipico del lattante che presenta un rigurgito giornaliero post-prandiale nel 50% dei casi (nei primi 3 mesi di vita) e nel 70% circa (a 4 mesi); tende poi a diminuire progressivamente con l’età. I lattanti con reflusso funzionale hanno una crescita e uno stato di salute normali. Non c’è alcun segno di malattia, tanto che gli anglosassoni definiscono tali bambini “Happy Spitters” (“Rigurgitatori Felici”).


La malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD, gastro-esophageal reflux disease) è invece, quella condizione caratterizzata dall’associazione di reflusso con danno della mucosa esofagea e sintomi di accompagnamento sufficienti a compromettere la qualità della vita e /o il ritmo di crescita del bambino.

Il GERD rappresenta il più comune disordine della motilità esofagea in età pediatrica. Ancora oggi non è possibile avere l’esatta prevalenza della malattia perché gli studi epidemiologici differiscono tra loro per i criteri diagnostici adottati e per le variabili considerate.


Si possono distinguere due tipi di presentazione clinica del GERD, tipica ed atipica, variamente combinati tra loro, anche a seconda delle varie età del bambino. Si considerano sintomi tipici quelli di natura gastroenterica come rigurgito, vomito e - nel bambino più grande - nausea. Secondariamente a questi fenomeni, o come complicanze del RGE, possono aversi irritabilità e pianto improvviso nel lattante, scarso accrescimento, disfagia, anemia sideropenica, ematemesi, melena.

I sintomi atipici da RGE sono quelli di natura prevalentemente respiratoria e consistono in tosse, soprattutto notturna, asma bronchiale, broncospasmo, polmonite, laringospasmo, cianosi. Sono considerate altre  manifestazione del RGE l’apnea, la ruminazione e Sindrome di Sandifer. 

Per quanto concerne la diagnosi di GERD il gold-standard è rappresentato dalla pH metria delle 24 ore, con il più alto grado di sensibilità diagnostica. Altre valide indicazioni vengono fornite dalla endoscopia. Altre indagini quali l’ultrasonografia e la radiografia esofago-stomaco con mezzo di contrasto sono meno invasive ma rivestono un ruolo molto marginale nella diagnostica del GERD.

Un approccio diagnostico ottimale - ed uguale per tutti i pazienti - non esiste; va scelta una linea guida a seconda dei sintomi, dell’età del bambino, della presenza di segni d’allarme, di complicanze e sulla base di eventuali recidive. Sinteticamente si può affermare che: a) il bambino che presenta rigurgito senza altro sintomo non richiede alcun test diagnostico; b) la pHmetria va praticata soprattutto nei bambini con sintomi atipici; c) l’endoscopia va praticata nei soggetti che presentano sintomi d’allarme.


Il trattamento del reflusso è notevolmente diverso a seconda che si tratti di un reflusso funzionale o di malattia da reflusso. La terapia del reflusso funzionale si basa essenzialmente su terapia posturale e consigli nutrizionali (pasti piccoli e frequenti, evitare agrumi, cioccolato, thè, yogurt, menta, pomodori, grassi, cibi fritti), ispessimenti (farina di carruba, di riso o amido di mais), riduzione del peso corporeo nei bambini obesi di seconda e terza infanzia con incremento dell’attività fisica.

Per quanto riguarda la malattia da reflusso, non esiste un accordo standard sul tipo di trattamento visti questi 3 fattori: 1) l’eterogeneità della popolazione; 2) la variabilità delle dosi dei farmaci; 3) la diversa durata della terapia nei vari studi eseguiti.


Nella malattia da reflusso va intrapresa terapia con farmaci H2-antagonisti (ranitidina: 7-10 mg/kg/die); procinetici (domperidone: 0.3 mg/kg/dose, 3-4 volte/die) nei casi in cui predomini una disfunzione della motilità esofago-gastrica e/o farmaci inibitori di pompa protonica (omeprazolo: 0.5-3.3 mg/kg/die; lansoprazolo: 0.5-0.7 mg/kg/die). La durata della terapia varia in relazione alla risposta individuale, anche se è certo che sono comunque necessarie 8-12 settimane di trattamento.
La terapia chirurgica è indicata solo in casi selezionati.

Il GERD del bambino è comunque un fattore di rischio per il GERD dell’adolescente e dell’adulto, anche se è molto difficile sapere quale bambino continuerà a soffrire di GERD anche in età adulta.


Bibliografia e letture consigliate:


• Nelson SP, Chen EH, Syniar GM et al. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during childhood: a pediatric practicebased survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:150-154.


• Colletti RB, Di Lorenzo C. Overview of pediatric gastroesophageal reflux disease and proton pump inhibitor therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37:S7-11.


• Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro-oesophageal disease and motility disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003;17:163-79.


• Rudolph CD et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendation of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (NASPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32 (Suppl 2):S1-31.


• El-Serag HB, Gilbert M, Carter J, Genta RM. Childhood GERD is a risk factor for GERD in adolescents and young adults. Am J Gastroenterol 2004;99:806-12.


 


Francesco CHIARELLI  è nato a Brindisi il 18 Settembre 1956. Ha conseguito la Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1980 nell’Università di Siena con voti 110/110 e lode, si è specializzato in Endocrinologia all’Università di Modena ed in Pediatria all’Università di Chieti, dove attualmente insegna come Professore Ordinario di Pediatria.


• Direttore (1995-2008) - Clinica Pediatrica, Università di Chieti.

• Direttore (1999-2004 e 2008-2011) - Dipartimento Materno Infantile, ASL Chieti.

Cursus accademico nella Clinica Pediatrica dell’Università di Chieti: Ricercatore (1983-1994); Professore Associato (1994-2001); Professore Ordinario (2001-2006); Direttore, Scuola Specializzazione in Pediatria (2001-2010).


Incarichi di insegnamento nella Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università di Chieti:
Auxologia, Terapia Pediatrica, Pediatria, Adolescentologia, Ginecologia Pediatrica, Terapia Pediatrica, Pediatria di Comunità, Endocrinologia Pediatrica, Chirurgia Pediatrica, Endocrinologia Pediatrica, Medicina del Nuoto e della Attività Subacquee, Nefrologia, Medicina dello Sport, Endocrinologia, Gastroenterologia, Urologia, Genetica Medica, Pediatria per il Diploma Universitario di Dietologia e Dietetica Applicata.


Relatore a numerosi Congressi Internazionali, Nazionali, Regionali/Corsi di Aggiornamento. Docente al Master in Endocrinologia Pediatrica dell’Università di Pisa e al Master in Management dei disordini endocrini, metabolici e alimentari dell’età evolutiva dell’Università di Parma.
 
Pubblicazioni Scientifiche:Il Prof. F. CHIARELLI è autore di oltre 1500 pubblicazioni scientifiche di cui 382 su riviste internazionali recensite.


E’ Revisore di numerose riviste scientifiche quali Nature, New England Journal of Medicine, Lancet, Journal of Clinical Investigation, Journal of American Medical Association  dal JAMA, Annals, etc.
 
Incarichi Istituzionali:
Segretario Generale dell’European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE)(2004-2011), Consulente dell’OMS per la Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (2005-2010),  Membro del Consiglio Direttivo dell’International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), Componente del Committee for Childhood Diabetes dell IDF, Segretario della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP), Membro del Consiglio Direttivo della SIEDP, Membro del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza, Consulente del Ministero della Sanità per la Pediatria, Membro del Comitato di Esperti del Comitato di Indirizzo per la Valutazione della Ricerca, Chairman dell’ISPAD Scientific Committee, Membro dell’ESPE Research Unit, Membro di 10 Società Scientifiche Internazionali e di 6 Società Scientifiche Nazionali. Grant ottenuti negli ultimi 5 anni per ricerca: oltre 2 M€

Per approfondimenti visitare il link: http://www.unich.it/cliped/curriculum.htm







INTERVISTA AL PROFESSOR FRANCO CHIARELLI



IN ETÀ PEDIATRICA, QUANTO È FREQUENTE IL REFLUSSO GASTROESOFAGEO?



Premesso che questo è un evento fisiologico nei primi mesi di vita, almeno il 50% dei lattanti intorno al 3° mese soffre di questo disturbo. Tale percentuale aumenta fino al 70% a quattro mesi di vita e tende poi a diminuire con l’aumentare dell’età.



QUANDO IL REFLUSSO DEVE ESSERE CONSIDERATO UN FENOMENO PATOLOGICO, VISTO CHE È COSÌ FREQUENTE ?



Il reflusso deve essere considerato un fenomeno patologico quando sono presenti segni di malattia che compromettono la qualità della vita e/o la crescita del bambino. Ci sono sintomi tipici e sintomi atipici: i primi sono caratterizzati da rigurgito abbondante, vomito e, nel bambino più grandicello, anche soltanto dalla nausea; sintomi questi che possono provocare irritabilità e pianto improvviso nel lattante, scarso accrescimento e  anche anemia.   
I sintomi atipici, invece, sono sintomi di tipo respiratorio quali tosse, soprattutto notturna, asma, polmoniti ricorrenti, laringo-spasmo ed episodi di cianosi. Altre manifestazioni cliniche del reflusso sono anche l’apnea e la ruminazione.



COME SI FA, CORRETTAMENTE, LA DIAGNOSI DI REFLUSSO GASTROESOFAGEO IN ETA’ PEDIATRICA?


Il metodo diagnostico migliore e più affidabile è la pHmetria (piaccametria) delle 24 ore e, in alcuni casi selezionati, anche l’utilizzo della endoscopia gastro-esofagea. L’ecografia, invece, riveste un ruolo più marginale in quanto è operatore dipendente e meno sensibile.



UNA VOLTA CHE IL REFLUSSO È STATO DIAGNOSTICATO, QUALI SONO LE CURE DA FARE ?



Il trattamento del reflusso è diverso a seconda che si tratti di un reflusso funzionale o di una malattia da reflusso. Nel bambino senza sintomi - ma solo con rigurgito dopo i pasti - si danno solo consigli nutrizionali (pasti piccoli e frequenti) latti ispessiti e terapia posturale (posizionare il lattante durante il sonno con la testa più in alto rispetto al tronco). Quando invece sono presenti i sintomi la terapia si basa sull’utilizzo di farmaci antiacidi e di farmaci che riducono la risalita di materiale alimentare in esofago (sono noti come farmaci procinetici), oppure si usano farmaci detti inibitori della pompa protonica se è presente una disfunzione della motilità esofago-gastrica.



PER QUANTO TEMPO UN BAMBINO DEVE SOTTOPORSI ALLA TERAPIA?



La terapia varia in base alla risposta di ogni singolo bambino; tuttavia, in genere, sono necessarie almeno 8-12 settimane di trattamento.


UN BAMBINO CHE, DA PICCOLO, HA PRESENTATO UN REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO PATOLOGICO POTRÀ GUARIRE COMPLETAMENTE? OPPURE ANCHE DA ADULTO POTRÀ AVERE DEI PROBLEMI DI REFLUSSO?



E’ difficile fare previsioni di questo tipo, anche perché - ancora oggi - non è possibile avere l’esatta prevalenza della malattia in quanto i dati differiscono da un centro diagnostico ad un altro. Ad ogni modo si può dire che il GERD (Gastro Esophageal Reflux Disease)  in età pediatrica rappresenta un fattore di rischio durante l’adolescenza ed anche in età adulta. Serve più ricerca in questo settore, per il bene dei bambini e di certo istituti di ricerca come l’ISBEM, assieme alle università, al CNR ed alle ASL potrebbero avere un ruolo importante per acquisire nuovi dati qui nel Mezzogiorno, a beneficio di tutti i bambini del mondo che soffrono di questa patologia funzionale.